Vul hier uw gegevens in

Bij dezen verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen, zodat wij u kunnen waarschuwen indien er een corona-besmetting bij ons plaats heeft gevonden. Uw gegevens zullen na 2 weken gewist worden.

Uw gegevens zijn niet openbaar en worden enkel door medewerkers van de GGD gebruikt. Alleen samen krijgen we corona onder controle.

Ter voorkoming van verdere verspreiding van het Covid-19 virus, vragen wij uw medewerking om onderstaande vragenlijst even in te vullen. Mocht er reden toe zijn zult u door het GGD gecontacteerd worden.

De gegevens worden na 2 weken automatisch gewist.

Enkele gegevens ontbreken of zijn onjuist

Het formulier kan nog niet worden verzonden omdat het nog niet helemaal (correct) is ingevuld.

Heeft u de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid of koorts (vanaf 38 graden Celsius)?

Ja Nee

Heeft u op dit moment een huisgenoot of gezinslid met koorts of benauwdheidsklachten?

Ja Nee

Heeft u COVID-19 gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 14 dagen vastgesteld?

Ja Nee

Bent u in contact geweest met iemand die is gediagnostiseerd met of symptomen vertoont van COVID-19 in de afgelopen 14 dagen?

Ja Nee

Vul hier uw emailadres in

Vul hier uw telefoonnummer in

Heeft u verder nog opmerkingen?

Vul hier uw gegevens in

Controlegesprek RIVM